受访专家：

周建英，浙江大学医学院附属第一医院呼吸危重症医学科主任、教授

虞永峰，上海市胸科医院肿瘤科主任医师、教授

对于很大一部分晚期肺癌患者来说，靶向药就如同他们的“救命稻草”，不但可以显著延长生存时间，还可以像正常人一样生活。但让人头疼的是，肺癌靶向药可能会耐药！

复查时，被医生宣判耐药是患者最揪心的时刻。这预示着他们无法继续从一线靶向药中获益。那么，吃不了靶向药，还能怎么办？

肺癌靶向药为什么会耐药？

对于合并靶向突变的晚期肺癌患者来说，靶向药对于基因突变的病人就犹如“救命稻草”，让患者能够实现长期带瘤生存。据浙江大学医学院附属第一医院呼吸危重症医学科主任周建英教授介绍，在亚洲，EGFR基因突变的发生率很高，大约50%的肺腺癌患者存在EGFR基因突变阳性，这些患者适合使用靶向治疗。针对EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者，EGFR靶向药（EGFR-TKI）是目前的一线治疗药物首选，也是应用较多的靶向药。

但是，肺癌靶向药使用一段时间后，都会出现耐药。这是因为肿瘤细胞非常狡猾，它会自身进化来适应靶向药物。一方面，对靶向药敏感的肿瘤细胞死亡，剩下的不敏感的肿瘤细胞就继续生长。另外，它还可以让自身的基因发生改变，使其对靶向药不敏感。比如有EGFR基因突变的肺腺癌患者，使用一代或二代靶向药后，就会有部分患者会发生T790M耐药突变。

出现三类情况，可能预示着耐药了

很多肺癌患者自我感觉逃离不了耐药的命运，可能就会在治疗过程中担惊受怕，有些风吹草动就怀疑自己是不是耐药了。其实，大可不必如此紧张，出现疾病进展时才提示我们可能出现耐药了。

上海市胸科医院肿瘤科主任医师虞永峰教授指出，根据耐药的程度，可分为缓慢进展、局部进展、全面进展三类。

缓慢进展：全身的一个或多个病灶很缓慢地进展，几厘米的肿瘤，大半年了才增长零点几个厘米。如果是这种情况，继续服用之前的靶向药，或者联合一个温和的、单药的化疗都是可取的。

局部进展：病人在接受靶向药治疗过程中，出现某个局部的单发或者少数几个病灶的进展。比如新出现了一个骨转移，或者出现了一个不算大的脑转移。那么可以考虑继续靶向治疗，同时对进展的局部加一点干预，比如骨转移可以放疗，脑转移可以伽玛刀等。

全面进展：病人出现了全身的、多发的、快速的进展。这类疾病进展是最凶险、预后最差的。一般建议停用原有的靶向药，有条件的病人建议再次穿刺活检，考虑化疗或者根据活检耐药的原因，给予针对性的治疗。

对此，周建英教授也建议，对于进行靶向治疗的肺癌患者，血液检查要每个月做一次，每2-3个月复查一次CT，每6个月做一些头颅的磁共振增强，还要做一些骨骼检查。如果存在进展，要搞清楚进展的速度与种类，选择个体化的处理方案。

靶向药耐药了，该怎么办？

发生耐药，也不用过于担心。周建英教授指出，针对EGFR基因突变的靶向药已有一代、二代和三代靶向药，而且都已经进入医保。

EGFR突变中常见的亚型是Del19，若一线选择一/二代EGFR靶向药，后续出现T790M耐药突变，这时就可以接着用三代EGFR靶向药，这种治疗方式临床上简称“序贯治疗”。

周建英教授谈到，她正在牵头做一项针对中国晚期EGFR突变非小细胞肺癌患者的真实世界研究，目的就是要从真实世界验证“序贯治疗”模式对有EGFR突变的肺腺癌患者是不是可以作为一线治疗的优选方案。

为了发现更多的基因突变靶点，虞永峰教授也在做一些新靶点的临床研究，例如，非小细胞肺癌NRG1融合基因突变。“NRG1这个基因突变是最近两年才受到关注的，在西方人群的发生率约为0.3%，中国人群是0.16%，虽然这个比例不高，但由于我们肺癌患者的基数很大，也是有相当一部分病人的。”

虞永峰教授说，“国外小样本报道显示，这类患者应用二代EGFR靶向药，无进展生存期能达到8-12个月，从我们肿瘤科的医生来看，一个靶向药物能够控制肿瘤8-12个月不发生进展是很不错的。我们已经开启的临床研究计划寻找15例有NRG1融合基因突变的患者入组。我们希望未来有越来越多的靶点被我们认识到，同时也有越来越多的靶向药被研发出来，使得肺癌变成一种像高血压、糖尿病一样可控的慢性病。”